Phimose

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Erigierter Penis mit Phimose

Phimose ist eine allgemeine und eher unpräzise Bezeichnung, die einen Zustand beschreibt, in dem die Vorhaut nicht zurückgezogen werden kann. Das Wort Phimose leitet sich vom griechischen Wort, phimos oderr φῑμός ab, was so viel wie "Maulkorb" bw. "Verengung" bedeutet. Phimose ist ein natürlicher Zustand, und nicht zwangsläufig eine Krankheit.

Die sogenannte physiologische Phimose kommt beinahe ausnahmslos bei allen neugeborenen Jungen vor.[2][3] Solange keine Beschwerden auftreten, ist eine nicht-zurückziehbare Vorhaut bei Jungen bis zur Vollendung der Adoleszenz als normal zu betrachten.[4] Nur bei der sogenannten pathologischen Phimose ist eine medizinische Behandlung angezeigt. Eine Phimose kann auch im späteren Alter durch nachlassende Hautelastizität oder durch Narben von Verletzungen oder Entzündungen neu auftreten (erworbene oder sekundäre Phimose).

Ursachen der nicht-zurückziehbaren Vorhaut

Eine nicht-zurückziehbare Vorhaut (Phimose) hat drei mögliche Ursachen:

  1. Die Öffnung an der Vorhautspitze ist zu eng um ein Zurückziehen der Vorhaut zu ermöglichen.
  2. Vorhautverklebung: Das innere Vorhautblatt ist mit der darunterliegenden Glans penis (Eichel) verklebt. Diese natürlichen Verklebungen werden häufig fälschlicherweise mit Verwachsungen verwechselt, die pathologischer (krankhafter) Natur sind.
  3. Das Frenulum der Vorhaut ist zu kurz um ein komplettes Zurückziehen der Vorhaut zu ermöglichen (Frenulum breve).

Die nicht-zurückziehbare Vorhaut im Kindesalter.

Neugeborene Jungen kommen beinahe ausnahmslos mit einer nicht-zurückziehbaren Vorhaut zur Welt.[2] Dies ist ein normaler Zustand. Die innere Oberfläche der Vorhaut ist fest mit der Eichel verklebt.[5] Zusätzlich ist auch die Vorhautspitze zu eng, um ein Zurückziehen zu ermöglichen. Die nicht-zurückziehbare Vorhaut bei Kindern ist in keinster Weise schädlich. Eine nicht-zurückziehbare Vorhaut ist im Gegenteil sogar vorteilhaft, weil sie die Eichel vor dem Ammoniak, der sich in Windeln bilden kann, schützt, und so Meatitis (Entzündung der Harnröhrenöffnung), Meatusgeschwüren (Geschwüre an der Harnröhrenöffnung), und Meatusstenosen (Verengungen der Harnröhrenöffnung) vorbeugt.[6][7][8]

Die Vorhaut von Jungen wird nur ganz allmählich und im Laufe mehrerer Jahre zurückziehbar.[2][9] Die Membran, die die Vorhaut und die Eichel miteinander verklebt, löst sich von selbst auf und die Vorhaut trennt sich von der Eichel.[5]Auch weitet sich mit zunehmenden Alter die Öffnung an der Vorhautspitze.

Obwohl der englische Kinderarzt Douglas GAIRDNER den Mythos der infantilen Phimose 1949 widerlegte,[10] machte er falsche Angaben über das Alter, ab dem die Vorhaut zurückziehbar sein sollte, indem er behauptete, dass die Vorhaut ab dem 3. Lebensjahr oder spätestens aber ab dem 5. Lebensjahr zurückziehbar sein sollte. Das ist zu übereilt. Gairdners über 60 Jahre alten, oft zitierten Werte zur Vorhautentwicklung sind nach heutigem medizinwissenschaftlichen Kenntnisstand falsch[11][12][13] trotzdem lernten viele Ärzte diesen "Fakt" während ihres Medizinstudiums. Folglich haben viele Ärzte ein falsches Verständnis von der normalen Entwicklung des Penis.

ØSTER (1968)[14] und KAYABA (1996)[2] liefern genaue Daten. Laut ØSTER, haben 23% der 6 bis 7-jährigen Jungen eine vollständig zurückziehbare Vorhaut. Bis zum Alter von 10-11 Lebensjahren steigt dieser Wert auf 44%; 75% der 14 bis 15-jährigen Jungen und 95% der 16 bis 17-jährigen Jungen haben eine zurückziehbare Vorhaut. KAYABAS Werte sind ähnlich. KAYABA stellte fest, dass 16,7% der 3 bis 4-Jährigen eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatten. Bei den 11 bis 15-jährigen Jungen beträgt dieser Wert 62.9% .

Zurückziehbarkeit der Vorhaut nach Østers Langzeitstudie an mehr als 2000 Knaben[14]
Alter in Jahren Vorhaut zurückziehbar
6-7 23%
8-9 34%
10-11 44%
12-13 60%
14-15 85%
16-17 95%


Kayaba: Zurückziehbarkeit der Vorhaut[2]
Alter in Jahren Vorhaut zurückziehbar
0,5 0%
1 4%
2 6%
3-4 17%
5-7 27%
8-10 40%
11-15 63%


Laut einer weiteren dänischen Studie, beträgt das durchschnittliche Alter, ab dem Jungen das erste Mal ihre Vorhaut zurückziehen können 10.4 Jahre.[15] ("Durschnitssalter" bedeutet: Im Alter von 10,4 Jahren können nur rund 50% der Jungen ihre Vorhaut zurückziehen, die übrigen 50% können dies noch nicht oder nur zum Teil) Die Ablösung der Vorhaut von der Eichel und die Entwicklung hin zur Zurückziehbarkeit nimmt in der Adoleszenz an Geschwindigkeit zu.[16]

Bei einigen Jugendlichen, die längere Vorhäute im Verhältnis zur Länge ihres Penisschaftes haben, dehnt sich die Vorhautspitze während der Erektion nicht, sodass die Vorhaut nicht ganz von allein zurückziehbar wird.[17] Diese Jungendliche können, wenn sie dies wünschen, ihre Vorhautöffnung durch sanftes Dehnen mit der Hand weiten.[18][19]

Ballonierung der Vorhaut

Bei einigen Jungen bläht sich die Vorhaut beim Wasserlassen ballonartig auf. Dieses Ballonieren ist die Folge, wenn sich die Vorhaut zwar schon von der Eichel ganz oder teilweise gelöst hat, die Vorhautöffnung jedoch sich noch nicht ausreichend geweitet hat um ein Zurückziehen der Vorhaut zu erlauben. Dies ist ein vorübergehender Zustand, der sich von selbst löst, wenn sich die Vorhautöffnung weitet. Das ballonartige Aufblähen der Vorhaut ist harmlos und kein Grund zu Sorge. Sie bedarf keiner Behandlung jedweder Art.[20][21]

Schlecht ausgebildete Ärzte

Viele Ärzte sind schlecht ausgebildet, was die nicht-zurückziehbare Vorhaut anbelangt.[22][23][24]

Folglich sind sie unfähig eine normale, gesunde nicht zurückziehbare Vorhaut in der Kindheit von einer pathologischen Phimose zu unterscheiden.[21][22][23] Die Patienten erhalten von Ärzten häufig sehr schlechte Ratschläge, was eine nicht-zurückziehbare Vorhaut anbelangt. Solche Ärzte werden mit großer Wahrscheinlichkeit zur Beschneidung raten, obwohl in Wirklichkeit die Vorhaut vollkommen normal und gesund ist und überhaupt keine Behandlung notwendig ist.[22][24][23][25][26]

Die Vorhaut ist ein wichtiges Organ, die viele physiologische und sexuelle Funktionen erfüllt,[27][28] weshalb sie nicht ohne einen gewichtigen Grund entfernt werden sollte, und selbst dann nur, nachdem alle zur Verfügung stehenden konservativen Vorhaut-erhaltenden Behandlungsmöglichkeiten versucht worden und gescheitert sind.

Die nicht-zurückziehbare Vorhaut im Erwachsenenalter.

Obwohl eine zurückziehbare Vorhaut unter erwachsenen Männer als normal angesehen wird, wird bei einigen wenigen Männer die Vorhaut nie von selbst zurückziehbar, was normal ist und für diese Männer kein Problem darstellt.

Pathologische und Physiologische Phimose

Rickwood, wie auch andere Autoren, haben aufgezeigt, dass eine pathologische Diagnose überdiagnostiziert wird, da Ärzte Schwierigkeiten haben die normale entwicklungsbedingte Nicht-Zurückziehbarkeit der Vorhaut von einer pathologischen Phimose zu unterscheiden. Einige Autoren verwenden die Termina "physiologisch" und "pathologisch" und zwischen diesen Phimosetypen zu unterscheiden[27] andere benutzen den Terminus "nicht zurückziehbare Vorhaut um diesen entwicklungsbedingte Zustand von einer pathologischen (krankhaften) Phimose zu unterscheiden.[4]

Eine nicht-zurückziehbare, aber beschwerdefreie Vorhaut wird unabhängig vom Alter als physiologische (entwicklungsbedingte) Phimose bezeichnet. Diese ist keine Krankheit sondern ein natürlicher Zustand.[29][3][30]


Eine nicht-zurückziehbare Vorhaut, die mit akuten Beschwerden wie etwa Schwierigkeiten bei Wasserlassen und/oder chronischen Hauterkrankungen wie etwa der Balanitis xerotica obliterans vergesellschaftet ist, wird als pathologische (krankhafte) Phimose bezeichnet.[29][30]

Behandlung der pathologischen Phimose

Phimose im Kindes und Jugendalter ist fast immer physiologisch, d. h. ein entwicklungsbedingter, natürlicher Zustand der keinerlei Behandlung bedarf. Nur eine pathologische Phimose, also eine Phimose, die von offenkundigen Beschwerden wie Schmerzen oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen begleitet wird, muss behandelt werden.

Für die Behandlung der pathologischen Phimose stehen nach heutigem medizinischen Stand zwei Hauptverfahren offen: konservative nicht-operative und operative Behandlungen, die sowohl vorhauterhaltende Operationen wie auch invasive operative Behandlungen umfassen. Forschungsbemühungen der letzten Jahre machen deutlich, dass konservative (nichtoperative) Maßnahmen sehr kostengünstig und effektiv sein können.[31][32][33][34]

Wenn eine Phimose bei älteren Kindern oder Erwachsenen aktute oder schwerwiegende Probleme verursacht, also eine pathologische Phimose vorliegt, und eine Behandlung deshalb für notwendig erachtet wird, ist eine Behandlung mit von topischer Steroidsalbe die Therapie erster Wahl. Eine Behandlung mit steroidhaltigen Salben ist in rund 80 bis 95% der Fälle von pathologischer Phimose wirksam.[35][36][37][38] Mehr als 30 Studien haben die Wirksamkeit der Phimose-Behandlung mit steroidhaltigen Salben aufgezeigt. Die Behandlung mit Steroidsalbe ist ferner kosteneffektiv.[35][39]

Eine konservative, nicht-operative Behandlung ist einer operativen immer vorzuziehen. Eine operative Behandlung sollte erst angedacht werden, wenn eine nicht-operative Therapie gescheitert ist.[40][41][42]

Konservative Behandlung

Die sogenannte konservative, d.h. nichtoperative Behandlung umfasst die Dehnung der Phimose oder das Lösen der Verklebung durch vorsichtiges Verschieben der Vorhaut - soweit dies schmerzfrei und ohne Widerstand möglich ist - unter Aufbringung kortisonhaltiger Salbenpräparate. Diese Maßnahme wird über einen längeren Zeitraum durchgeführt und hat bei sachgerechter Durchführung keine Nebenwirkungen (siehe Esposito et al.[43]); insbesondere stellt sie keinen schwer reversiblen Eingriff dar. Die Erfolgsrate bei der konservativen Behandlung von Phimosen mit Salbenpräparaten liegt je nach Studie bei rund 95%[44]

Operative Behandlung

Präputiumsplastik

Die Präputiumsplastik, auch Vorhauterweiterungsplastik genannt, bezeichnet eine Operation zur Weitung der Vorhaut, bei der die Vorhaut vollständig erhalten bleibt. Die Präputiumsplastik ist, wenn eine nicht-operative Behandlung mit steroidhaltigen Salben gescheitert ist, eine weitere effektive Methode um die Vorhaut zurückziehbar zu machen. Die Präputiumsplastik wurde von Europäischen Chirurgen weiter perfektioniert.[42][45][46] Dabei unterscheidet man zwischen unterschiedlichen Operationsverfahren. Das Grundprinzip vieler dieser Vorhautplastiken besteht in einem oder mehreren kleinen Längsschnitten und der anschließenden Quer-Vernähung der Wunddefekte.

Dorsalschnitt mit transversalen Verschlüssen

Bei dieser Operationstechnik erfolgt eine kleine Inzision längs durch den stenotischen Ring, die anschließend quervernäht (transversal verschlossen)wird.[45][39]

Laterale Präputiumsplastik

Die laterale Präputiumplastik stellt eine kleine Verfeinerung des Dorsalschnitts mit transversalem Verschluss dar. Hierbei werden zwei kleine laterale Längsschnitte ausgeführt und anschließend quervernäht.[46]

Triple-Incision

Die Triple Incision ist eine Methode zur Vorhauterweiterung. Dabei erfolgen unter lokaler oder Allgemeinnarkose 3 kleine Längsschnitte in die Vorhaut, welche auf die erforderliche Weite gedehnt und wieder vernäht werden.[47][48] Wenn bei einer pathologischen Phimose nach einer oder mehrer erfolglosen Therapieversuchen mit steroidhaltiger Salbe ein operativer Eingriff unumgänglich wird, ist eine Präputiumplastik, aufgrund ihres geringen Risikos von Nebenwirkungen, ihrer geringeren Komplikationsrate und niedrigeren Kosten, laut den aktuellen Forschungsberichten einer klassischen Zirkumzision immer vorzuziehen.[39][45]

Zirkumzision

→ Hauptartikel: Zirkumzision

Bei der Zirkumzision wird die Vorhaut, je nach Wunsch des Patienten bzw. seiner Sorgeberechtigten, entweder ganz entfernt (radikale Zirkumzision) oder aber nur der vordere verengte Teil der Vorhaut (partielle Zirkumzision) reseziert. Wird ein Kind zirkumzidiert, so ist das letztendliche komsmetische wie auch funktionale Resultat dieser Operation erst gegen Ende der Pubertät nach Abschluss der Körperentwicklung erkennbar. So zeigen sich viele Komplikationen der Zirkumzision erst im späteren Leben im Verlaufe der Pubertät.[49]

→ Hauptartikel: Komplikationen der Beschneidung

Die Zirkumzision weist eine signifikant höhere Nebenwirkungsquote und Komplikationsrate gegenüber der Präputialplastik auf.[42] Diese beinhaltet Nachblutungen, Wundheilungsstörungen, Sepis, Fistelbildungen, Ödembildung und Meatusstenosen und in seltenen Fällen Tod.[49] Meatustenosen (Verengungen der Harnröhrenöffnung) sind eine häufige Komplikation der Zirkumzision.[50]

Sonderfall: Balanitis xerotica obliterans (Lichen sclerosus)

Eine seltene Ursache einer nicht-zurückziehbaren Vorhaut ist eine Hautkrankheit, die Lichen sclerosus oder veraltet auch Balanitis xerotica obliterans (BXO) bezeichnet wird, und deren Ätiologie (krankheitsauslösende Ursache) ungeklärt ist.[51] Diese Krankheit ist durch einen Ring aus weißlichem Gewebe nahe der Vorhautspitze gekennzeichnet.[52][53]

BXO tritt nur selten vor dem 5. Lebensjahr auf.[52]

BXO kann sicher nur durch eine Biopsie (Gewebeprobe) diagnostiziert werden.[54]

Diese Erkrankung kann ebenfalls häufig durch die Behandlung mit stark-wirksamen Corticosteroiden in Salbenform behandelt werden,[55][56][57] aber in schweren Fällen kann eine Beschneidung erforderlich sein.

Verkürztes Vorhautbändchen (Frenulum breve)

Bei älteren Kindern und Männern, muss die Phimose von Frenulum breve, der Verkürzung des Vorhautbändchens unterschieden werden- ein seltenes Leiden, das einer gesonderten Operation bedarf.

Weblinks

Siehe auch

Einzelnachweise

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